临床医学论文-胰腺结石并发胰腺癌的临床特征与诊断.doc

临床论文-胰管结石合并胰腺癌的临床特点及诊断作者:何振平，郑树国，，别平，马宽生目的提高胰管结石合并胰腺癌的诊治水平。 方法报告1989 ~ 2005年11例胰管结石合并胰腺癌的临床资料。 结果男9例，女2例。 5例有酒精中毒史，5例有肠道蛔虫病史。主要症状为腹痛、背痛、胆道梗阻、黄疸和消耗。 BUS、CT、MRCP和ERCP显示胰管扩张或囊状扩张伴结石和钙化，胰腺肿大伴胆管扩张，1例为管内乳头状黏液瘤。 结论胰管结石合并胰腺癌诊断困难，诊断线索包括:① [关键词]胰管结石；胰腺肿瘤；目的提高胰管结石合并胰腺癌的诊治水平。方法六十？⑤报道了1979年至2005年收治的6例全胰腺结石合并全胰腺肿瘤患者。结果男9例，女2例，其中5例饮酒过量，5例有肠道寄生虫病，主要症状为腹痛、背痛、胆道梗阻、黄疸及饮食情况。b超、CT、MRCP、ERCP影像诊断显示胰管扩张伴结石或钙化，胆管扩张或囊性变以及胰腺肿大。1例胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)伴胰腺癌和钙化。结论PDS合并PC诊断困难，诊断线索包括:①老年患者症状加重 胰管结石合并胰腺癌术前不易确诊，国内报道病例多为个别病例。 自1989年6月至2005年6月，我科手术治疗了66例胰管结石和11例胰腺癌。报告如下。 1临床资料1.1一般资料11例中，男性9例，女性2例，男女比例为4.5:1；年龄30 ~ 75岁，平均57.7岁。 5例有酒精中毒史，5例有肠道蛔虫史，2例有胰肠侧侧吻合史。 1.2主要症状为腹痛11例，腰痛10例，黄疸6例，腹泻消瘦2例，临床糖尿病1例。 10例血糖升高。 1.3影像诊断彩色多普勒超声显示慢性胰腺炎，胰管扩张及结石11例，胆总管扩张6例，ct扫描10例中胰腺增大、胰管结石及占位8例，ERCP显示胰管结石3例，MRCP显示胰管结石2例，主胰管壁僵硬狭窄，1例主胰管囊性增大，呈多房状，压迫十二指肠，2例CEA升高，AFP正常。 1.4 11例胰腺癌患者中，3例行胰十二指肠切除术，2例行胰十二指肠切除术加脾切除术，4例发现腹腔内多发转移灶行姑息性胆肠吻合术，2例仅行术中活检及腹部探查闭腹。 1.5随访9例均于术后2 ~ 8个月死亡，其中2例术前3月、7月曾行胰肠侧侧吻合术，但腹痛复发，再次手术证实为胰腺癌广泛转移，2例失访。 2.1讨论慢性胰腺炎或胰管结石与并发胰腺癌的关系2.1.1慢性胰腺炎继发胰腺癌Lowenfels在6个国家报道了2 015例慢性胰腺炎，平均观察(7.06.2)年，56例(2.8%)有胰腺癌，慢性胰腺炎确诊后10年和2 0年的胰腺癌发病率分别为1.8%和40%。 Karlson观察45 546例慢性胰腺炎1 ~ 24年，70例(0.15%)发展为胰腺癌，是普通人的7.6倍。 Chain观察185例热带性胰腺炎，4.5年后6例(3.2%)发生胰腺癌，比其他因素高100倍。 而246例遗传性胰腺炎的观察时间为14.6±11.2年，其中8例(3.25%)发展为胰腺癌[1] Haas等[2]报道4例慢性胰腺炎并发胰腺癌，3例(75%)出现酒精性胰腺钙化，距胰腺癌发病2 ~ 10年，均有CA19？Ju-9升高，术后存活0.5 ~ 6个月。 南天？-Notto认为胰管结石与胰腺癌有因果关系，即慢性胰腺炎→胰管结石→炎症加重，长期慢性刺激导致癌变，癌变率为25%。 日本学者[3]尸检报道，211例胰管结石中，合并胰腺癌31例，并发症发生率为14.8%。其中近一半同时被确诊为胰腺癌，30%在胰腺癌前一年以上。他们大多超过40岁，比正常胰腺癌年轻20岁。 彭其芳等[4]报道胰管结石29例，合并胰腺癌5例，占17.2%，均有酒精中毒史(> 250 ml/d)，发病年龄37-68岁，病程1-6个月，4/5例血糖在7.7 mmol/L以上。 方等[5]我国台湾省报告胰管结石18例，胰腺癌4例，占22.2%。 我科66例胰管结石并发癌的发生率为16.7% (11/66)，并发黄疸的发生率为54.5% (6/11)，与笔者早年报道的16.7% (2/12)几乎一致[6] 11例中有5例有酒精中毒史，证明大量饮酒是诱发因素。5例有肠道蛔虫病史，发病年龄相对年轻，与所谓的热带性胰腺炎相似。 热带性胰腺炎在印度常见报道，其特点是蛋白-Reka营养不良为诱发因素之一，> 90%有剧烈腹痛，25%有糖尿病，多数患者在病程中有营养不良和腹泻，长期并发症为胰腺癌。 热带性胰腺炎在中国很少见，尤其是特发性胰腺炎。 本组11例中有5例有肠道蛔虫病史和严重的上腹痛。已证实胆道蛔虫可形成肝胆结石，胆道蛔虫渗入胰管残余物可形成胰管结石。同时，活化的胰酶也进入胰管，加重感染和炎症，促进恶变。 5例胰管结石、糖尿病和蛋白-Reka营养不良，均符合热带性胰腺炎的症状，应明确为癌前病变。 2.1.2生长缓慢的胰腺癌可阻塞胰管，在阻塞的远端形成结石[7] Machiki等[8]报道了4例，1例在确诊胰腺结石2年9个月后发现胰腺癌，另3例为生长缓慢的胰腺癌阻塞胰管所致。病理上，前者的结石在肿瘤内或肿瘤旁，后者无结石。 本组1例胰头癌原发性胰管及分支乳头状黏液性肿瘤(IPMN)，表现为胰管囊性扩张，伴有胰体尾部结石及胰管钙化，肝十二指肠韧带淋巴结转移性腺癌。 胰腺内乳头状黏液瘤常伴有胰腺结石或钙化，容易误导治疗。 Zapiach等[9]报道了10例胰腺钙化的IPMN，其中5例诊断为慢性钙化性胰腺炎，5例无胰腺炎病史，8例呈弥漫性钙化，6例主要位于胰头和钩突。肿瘤内无钙化，所有钙化均在主胰管或分支。 病理检查显示6例为腺瘤，1例为浸润性癌。 导管内乳头状黏液瘤合并胰腺癌约占9.5% (9/94)。手术切除后，22.2%的分支型胰腺导管乳头状粘液瘤合并原位癌。 Sohu等[10]报道了136例胰腺导管内乳头状粘液瘤，38%伴有浸润性胰腺癌，其中管状胰腺癌60%，胶状癌27%，未分化癌7%，异型增生6%。 在这些侵袭性癌症中，15%位于手术切除的边缘，54%有淋巴转移。 据日本的统计，生长缓慢的胰腺癌并发胰管结石有55例。发病年龄小20岁，95%为大结石，43%为头部，47%为体尾部，10%为弥漫性，88%位于胰头[11] 2.2胰管结石并发胰腺癌的诊断Tanaka等[12]报道了结石并发胰腺癌的线索:①主胰管扩张；②高淀粉酶血症；③近期发病的糖尿病 作者观察到163例糖尿病患者中，胰腺癌12例(7.4%)，糖尿病患者3年胰腺癌发病率为3.8%(4/105)，差异有统计学意义。 Talanim报道，慢性胰腺炎的女性年龄超过60岁，不吸烟也不喝酒，二型糖尿病患者应考虑癌变。 Kalady等[13]报道经ERCP证实的胰管狭窄12%，胆管狭窄合并胰管狭窄79%为恶性狭窄。 另有报道胰管扩张通畅，主胰管/胰腺宽度≥0.5提示癌症，胰腺癌血清组织多肽特异性抗原(TPS)升高100%>200 U/L。 胰管结石容易诊断，但并发胰腺癌不易诊断，容易漏诊。 以下几点有助于胰腺癌的诊断:①年轻人胰腺炎，短时间内症状进行性加重，伴有严重的腰痛；②合并胆管狭窄、梗阻和黄疸(本组54.5%)；③血清CEA升高，胰管内巨大结石，彩色多普勒超声和ct显示胰腺肿大和占位；④近期糖尿病( 本组1例诊断为胰管结石，胰肠吻合术后3个月出现胃轻瘫。保守治疗无效，再次手术证实胰腺癌广泛转移。 杨伟等[14]报道1例(1/5)在治疗胰管结石1年后发生胰腺癌。 胰管结石合并胰腺癌预后不佳，即使切除也可能是因为切除范围不够或广泛转移。本组5例患者术后仅存活2 ~ 8个月，可能需要切除整个胰腺。 胰腺癌可并发导管内乳头状黏液瘤伴胰腺钙化，可积极切除。 【参考文献】【1】北川健二，程来达，石黑泽。慢性脓肿(淋巴结核)の长期预后[J].肝胆脓肿，1999，22: 363-364。[2]哈斯欧、吉亚尔德等。历史胰腺炎中胰腺癌的发展:4例病例报告[j]。国际肝病，1990，37 (3): 350-351。[3]船山鹿岛建设、片冈正芳、佐佐木智敏。慢性肾上腺素性疾病与肾上腺素性肿瘤的关系[J].肝胆外科，1991，22: 415-420。[4]彭其芳，金立人。胰管结石并发胰腺癌5例报告？胰腺结石的外科治疗进展[J].肝病胃肠病学，2007，54 (73): 246-249。[6]何振平，黄志强人。胰腺结石与胰腺癌[j]。中国消化杂志，1983，32(1):40-41。[7]雷米什，奥古斯丁.热带性胰腺炎的外科治疗:危险因素分析[J].外科杂志，1992，79(6):544-549。[8]马启基，倪村，等.胰腺癌合并胰腺结石的临床病理研究[J].中国肿瘤防治学杂志.国际胰腺杂志，1997年，22(3):187-191。[9] Zapiach M，Yadall D，Smyrk TC，等.钙化梗阻性胰腺炎:与胰腺钙化相关的导管内乳头状粘液性肿瘤的研究[J].临床胃肠病学杂志，2004，2(1):57-63。[10]陶淑华，杨继军，JL，等.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的研究进展[J].安外科，2004，239(6): 788-997。[11]纳达K，竹内K，伊吹E，等.胰腺结石叠加在缓慢生长的胰腺癌上[J].胃肠肝病杂志，1996，11(1):97-101。[12] Tanaka M .胰腺癌诊断的重要线索[J].中国医学科学院学报，2005，50(1):69-72。[13] Kalady MF，Peterson B，Bailie J，等.胰管结构:识别恶性肿瘤的风险[J].安·苏恩戈尔，2004，11 (6): 581-588。杨伟，丁，吴胜利，等.胰腺癌合并胰管结石的诊断与治疗[J].中国肝胆外科杂志