临床医学论文-胰腺癌诊治与腹腔镜的应用.doc

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发布时间:2022-02-20 04:53:43

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临床论文-胰腺癌的诊断和治疗及腹腔镜的应用作者:毛新星,陈建青柯志刚【关键词】胰腺癌腹腔镜近年来,胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势。 目前,胰腺癌的手术切除率和生存率仍是临床关注的问题。 从1999年1月至2007年1月,我院手术治疗了74例胰腺癌患者。 讨论了胰腺癌外科治疗的有关问题。 1临床资料1.1一般资料本组74例中,男性42例,女性32例;男女比例为1.31: 1。 年龄从19岁到78岁不等,平均61岁。 肿瘤位于胰头53例,胰尾13例,全胰8例。 根据国际癌症控制联盟(UICC)2002年第6版的胰腺癌TNM分期方法[1],TNM ⅰ A级3例,TNM ⅰ B级4例,TNM ⅱ A级4例,TNM ⅱ B级18例,TNM ⅲ级38例,TNM ⅳ级7例。 既往史:胆道疾病31例,糖尿病28例,慢性胰腺炎12例。所有手术患者均经病理检查证实为血管成分腺癌,其中高分化11例,中分化37例,低分化26例。 随访率为89.2%(66/74) 1.2临床表现病程14天至16个月,平均3.8个月。 根据病史分析,腹痛、消瘦、黄疸是最常见的首发症状,其次是腰痛、腹部包块、十二指肠梗阻。 1.3影像学检查与血清肿瘤标志物b超检查的符合率为83.8%(62/74);CT检查的符合率为90.5%(67/74) 用放射免疫法检测癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CA125)和癌胚抗原(CAE)。 阳性率:CA19-9为71.6% (53/74),CA125为37.8% (28/74),CAE为40.5% (30/74) 术前诊断不明确的患者行常规腹腔镜检查。在26例CT判断无远处转移的患者中,发现7例(7/26)有远处转移,避免了单纯的诊断性剖腹探查,提高了根治切除率[2,3] 1.4治疗与随访(1)手术治疗:根治性切除组(病理切缘阴性23例)、姑息性切除组(病理切缘阳性8例)、单纯手术探查组(CT判断无远处转移但腹腔镜发现7例) 姑息性内引流组36例(48.6%)(各种减黄、解除梗阻的手术)。 (2)辅助治疗:自1999年以来,我院一直以吉西他滨作为胰腺癌的主要化疗药物。 术后出现上消化道出血、胰瘘、胃肠吻合口漏、感染等并发症,发生率为12.2%。 围手术期死亡3例,死亡原因为急性呼吸窘迫综合征、肝肾综合征和肾功能衰竭各1例。 随访情况见表1。 表1国际癌症控制联盟(UICC,UICC)2002年关于胰腺癌TNM分期标准的第二组讨论的每组随访情况与1997年相比有很大变化。1997年,ⅳ b期分别改为ⅳ期,ⅳ a期改为ⅲ期,ⅲ期改为ⅱ b期,ⅱ期改为ⅱ a期,ⅰ期改为ⅰ a期和ⅰ b期。 2002年,分期标准由ⅳ A期改为ⅲ期,更符合人们的临床习惯。 作者将2002年UICC胰腺癌TNM分期标准的第一期定义为早期胰腺癌,即局限于胰腺,不侵犯胆管、十二指肠或胰周软组织,无淋巴结转移和远处转移。 胰腺癌的早期诊断是提高疗效的关键。临床上小胰腺癌不一定是早期胰腺癌,仅指直径≤2的胰腺癌,不考虑胰外侵犯或淋巴结转移[4] 由于肿瘤局限,切除率高,术后生存率明显提高,胰腺癌的早期发现主要集中于TNMⅰ、ⅰ、ⅱ期胰腺癌和小胰腺癌的发现。 按分期,ⅰ、ⅱ A期11例,小胰腺癌12例。 中晚期患者比例大,导致切除率低。姑息性内引流和单纯探查占58%。 笔者的体会是高度重视高危人群的监测,采取严格科学的筛查,规范操作流程,减少漏诊。 不能满足于胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡等阳性结果。 黄疸患者必须进行影像学检查,并筛查血清肿瘤标志物。 目前最简单实用的检查手段是b超和CT,尤其是薄层螺旋CT。对于诊断不明确的患者,常规进行腹腔镜检查。 29例行腹腔镜检查。 CT判断无远处转移的26例患者中,腹腔镜发现7例(7/26),其中腹膜转移4例,肝表面转移结节2例,经腹腔镜活检和冰冻切片检查证实为转移癌,腹膜和肝均转移1例。 改变术前分期和治疗方案,可以避免单纯的诊断性剖腹探查,从而提高根治切除率,避免不必要的剖腹探查和剖腹探查。 其余腹腔镜病例与术前分期和CT分期基本一致。 麻吉等[5]将腹腔镜和腹腔镜超声(LUS)对胰腺癌分期的步骤总结如下:通过腹腔镜,我们评估是否有腹膜转移扩散;肝脾、腹腔表面是否有浅表淋巴结等脏器转移;有没有直接侵犯邻近胰腺器官的情况? LUS评估:胰腺肿瘤的大小和解剖位置;肿瘤的超声特征;肿瘤与门静脉和肠系膜上静脉的关系;胰腺是否有其他病变;有或没有肿大的淋巴结;脾实质有转移吗? 大多数学者[6,7]认为腹腔镜下更容易看到肝表面和腹腔,LUS能更好地发现肿瘤的局部侵犯、淋巴结转移和血管侵犯,是胰腺癌分期的重要手段。 本组ⅰ、ⅱ A期11例,小胰腺癌12例,根治性切除23例,1年生存率达57%。 因此,早期胰腺癌和晚期胰腺癌的治疗效果存在巨大差异,而获得最佳治疗效果的关键在于胰腺癌的早期发现。 腹腔镜检查是诊断不明原因患者和判断胰腺肿瘤的分期、性质和远处转移的良好方法。 由于肿瘤治疗失败主要是由于局部复发、病变进展和/或远处转移,单一治疗有其局限性。作者认为应充分利用手术、放疗、化疗、热疗等方法的优势,实现真正的序贯综合治疗。 根治组和内引流组术后选择性全身化疗和高能聚焦超声热疗的1年和3年生存率与国内文献[8]基本相同。 同时,经综合治疗后,根治组5年生存率为8.7%,明显提高。单纯探查组于确诊后2 ~ 8个月死亡(平均3.7个月)。 这可能与胰腺癌的生物学特性和各种预后因素有关。 总之,目前胰腺癌的治疗效果并不理想。黄疸仍是诊断早期胰腺癌的重要线索。临床医生必须高度重视对黄疸患者的针对性筛查,对胰腺癌高危人群进行监测,发现早期胰腺癌和小胰腺癌,对诊断不明确者进行常规腹腔镜检查,提高根治切除率和长期生存率。 1 Sobin LH,Wittekind C .国际抗癌联盟:TNM:恶性肿瘤分类。纽约州纽约市,Wiley-Liss,2002,87~89.2皮斯特PW,李JE,Vauthey JN等.腹腔镜在胰腺癌分期中的应用.中华外科杂志,2001,88(3):325~337.3 Vollmer CM,Drebin JA,Middleton WD,等.腹腔镜在胰周和胆道恶性肿瘤分期中的应用.安外科,2002,25 (1): 1 ~ 7.4李·。加强胰腺癌早期诊断的研究。第二军医大学学报,2002,23 (5): 465 ~ 467.5麻吉,施瓦兹·JH,扎伦哈,等.腹腔镜超声检查肝胰腺技术.中华外科杂志,1996,10(6):684~689.6维拉斯科·JM,罗西·H,希肯·TJ,等.腹腔镜超声增强Am surg,2000,66(4):407~411.7 Shoup M,温斯顿·C,布伦南中华胃肠外科杂志,2004,8 (8): 1068 ~ 1071.8郑树森,李启勇,黄东升,等.胰腺癌的外科治疗及随访研究(附216例报告).中华肝胆外科杂志,2003,9 (3): 134 ~ 136。

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