临床医学论文-胰腺损伤的诊断和治疗体会.doc

临床论文——胰腺损伤的诊治经验【关键词】胰腺损伤【摘要】目的探讨胰腺损伤的诊治经验。 方法回顾性分析我院1995年至2003年收治的22例胰腺损伤患者的临床资料。 结果术前诊断胰腺损伤8例，其余均经术中探查确诊。4例在24小时后确诊。 行胰腺假性囊肿空肠吻合术2例，胰腺清创缝合7例，胰体尾切除加胰腺切除术5例，胰腺近端伤口缝合及胰肠远端吻合术3例，胰十二指肠切除术3例，胰周引流2例。 结论大多数胰腺损伤必须通过剖腹探查确诊，提高对胰腺损伤的警惕是避免漏诊的关键。 根据胰腺损伤的等级和合并伤及全身情况选择合理的手术方式。 胰腺损伤的诊断和治疗胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隐蔽。 临床上，上胰腺损伤很少见，仅占腹部外伤的1% ~ 6%[1]。随着交通运输的发展，胰腺损伤的发生率呈上升趋势。 由于胰腺本身特殊的解剖和生理功能，延误诊断和治疗会导致严重的并发症。 从1995年至2003年，我院共收治胰腺损伤患者22例。总结报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组男性18例，女性4例，年龄18 ~ 63岁，平均42岁。 受伤原因:车祸16例，拳击伤2例，刀伤4例。 合并其他腹腔脏器损伤18例，其中肝破裂8例。 四肢骨折5例，颅脑损伤1例。 1.2损伤分类依据美国创伤外科学会(AAST)胰腺损伤器官分类标准。 ⅰ级损伤:胰腺轻度挫伤和浅表撕裂伤3例；ⅱ级损伤:胰腺明显挫裂伤6例；ⅲ级损伤:胰体尾撕裂伤伴主胰管损伤5例；ⅳ级损伤:胰头主胰管损伤5例；ⅴ级损伤:胰头广泛挫伤常伴有十二指肠损伤3例。 1.3术前诊断本组病例中，胰腺损伤术前诊断8例，其余均经术中探查确诊。 术前检查血清淀粉酶16例，其中6例有不同程度升高。 b超检查显示胰腺不同步12例，胰周血肿6例，腹水12例。 CT检查显示4例，仅1例显示胰腺损伤。 24小时后确诊4例，其中胰腺假性囊肿2例，胰腺破裂2例。 1.4就诊时胰腺假性囊肿2例的治疗，近期进行了囊肿空肠吻合术。 胰腺清创缝合7例，胰腺切除、脾切除5例，胰腺近端伤口缝合、胰肠远端吻合3例，胰十二指肠切除3例，胰周引流2例。 所有的复合伤都得到了相应的治疗。 结果2.1治疗结果19例治愈，3例死亡。 死亡原因为失血性休克2例，重型颅脑损伤1例。 2.2术后并发症4例术后胰瘘经保守治疗痊愈，胰瘘闭合时间3 ~ 18个月。 腹腔脓肿3例，胸腔积液5例，切口感染4例，外伤性胰腺炎1例。 讨论3.1胰腺损伤术前诊断困难，术中易漏诊。 据文献报道，许多患者在剖腹手术后仍漏诊胰腺损伤，造成严重后果[2，3] 主要原因是:(1)缺乏足够的警惕性；(2)对腹腔内出血或腹膜炎的诊断满意；(3)胰腺较深，单纯胰腺损伤早期无明显腹膜炎；(4)目前还缺乏有效的、特异性强的辅助检查手段。 且腹腔液中血清淀粉酶升高可作为胰腺损伤的重要参考指标，但其特异性和敏感性不高。 仍有30% ~ 50%的严重胰腺损伤患者淀粉酶不高[4] 本组共检查12例，仅7例升高。 然而，在腹部损伤的患者中，并不是所有血清淀粉酶升高的患者都有胰腺损伤。 其诊断价值远不及急性胰腺炎。 b超和CT检查对发现胰腺损伤有辅助诊断意义。本组b超检查对胰腺损伤诊断的阳性率为50%，接受检查的患者100%发现有腹腔腹水。 由于大多数胰腺损伤伴有腹腔内其他器官损伤，阳性检查结果对治疗仍有指导意义。 因此，我们认为，如果患者全身血流动力学稳定，b超仍是一种有用的检查方法。 胰腺损伤诊断的关键是提高警惕。钝性或急性上腹部损伤的患者应高度怀疑胰腺损伤的可能性。 由于术前诊断率低，术中仔细探查尤为重要。 根据我们的经验，胰腺有以下几种情况要探查:(1)术前血清和腹腔液淀粉酶升高；(2)B超或CT检查提示胰周血肿或胰腺影像异常；(3)腹膜后血肿、黄染及胰腺和十二指肠积气；(4)横肠系膜血肿；(5)网膜有皂化斑。 在胰腺探查中有两个重要步骤必须强调。 首先将胃结肠韧带切入网膜囊，探查整个胰腺的前方。 二、切开十二指肠腹膜，做Kocher切口，游离并向上翻十二指肠和胰头，检查胰头背面和十二指肠。 3.2胰腺损伤的治疗一旦确诊，应立即进行手术。 轻则手术延误患者形成胰腺假性囊肿，重者大量胰液溢出导致消化、坏死、感染、腹膜炎加重、休克甚至多器官功能障碍。 我们的一位患者入院后被诊断为胰腺损伤，因轻度腹膜炎而接受非手术治疗。 三天后病情加重，出现休克。手术证实胰头破裂，腹腔严重感染，组织水肿粘连，一般情况较差，只能进行腹腔和胰周引流。 由于术前无法判断胰腺损伤的严重程度，所以对所有怀疑胰腺损伤的患者应积极手术。 胰腺损伤的治疗原则是:清创止血；阻止胰液渗漏；保留胰腺功能；复合伤的治疗；有效的胰周和腹腔引流 根据胰腺损伤的程度，采取合适的手术方式。 ⅰ、ⅱ级损伤清创止血，胰腺裂伤修补。 胰体尾脾切除治疗ⅲ度损伤简单有效。 5例患者均未发生胰瘘。 一般80% ~ 90%的胰腺切除术不会引起胰腺功能不全[5] 近年来，由于对脾脏功能的重视，对无脾损伤的患者进行了脾切除术[6]，保留了脾脏的功能。 在患者伤情不复杂，全身血流动力学稳定的情况下，值得应用。 ⅳ级损伤一般采用胰末胰肠吻合术。 术中有无损伤胰管，可以根据胰腺的位置、程度、质地来判断。有困难者，可通过切开十二指肠逆行胰管插管，注射亚甲蓝确诊。 ⅴ级损伤的可选手术方法是胰十二指肠切除术或十二指肠憩室化。 前者适用于胰头广泛挫裂伤、主胰管破裂伴十二指肠或胆管严重损伤。 手术创伤大，死亡率高。 后者适用于胰管破裂无主人的患者，手术创伤小，死亡率低。 3例行胰十二指肠切除术，1例死亡。 3.3重视术后胰瘘的治疗胰瘘是一种常见的并发症，可高达20%。 我们认识到以下措施有助于防治胰瘘:(1)全胃肠外营养支持；(2)抑制胰腺分泌和应用生长抑素；(3)监测胃液、腹腔液和血液中的淀粉酶；(4)充分有效的腹腔持续负压引流；(5)必要时进行腹腔灌洗。 参考1威尔逊RH，穆尔黑德RJ。目前对胰腺外伤的处理。Br J Surg，191，78 (10): 1196-1202.2张乐超。胰腺损伤的误诊漏诊分析。肝胆外科杂志，1997，13(1):107.3汤唯达特，林占雄，陈文茜。严重胰腺损伤的诊断和治疗。中华普通外科杂志，2000，15 (8): 192-194.4秦长春。胰腺损伤的诊断和治疗进展。中华创伤杂志，1997，13 (1): 60-61.5。胰腺和十二指肠损伤的手术处理。创伤杂志，1971，11:570.6李家驹，冯，蔡，等。胰腺外伤后保留脾脏胰腺切除术的可行性。中华普通外科杂志，2000，15(8):472-473。